第1283章不典型的疼痛
关于黄佳才的商战，杨平没有丝毫的兴趣，他也不想去过问，他每天正常在研究所门诊出诊。
他刚刚结束一个跨国视频会诊，关于一位中东王室成员的复杂脊柱病例。此刻，他喝了一口茶，对旁边的李民医生点点头：「下一位。」
进来的患者是一位三十岁左右的女性，姓林。她不是被轮椅推来，也不是步履蹒跚，而是自己走进来的，步态甚至称得上轻快。她穿着得体的米色针织衫和长裤，妆容精致，头发一丝不苟地挽起，手里只拿着一个轻薄的平板电脑和一个设计简约的手包，与候诊区那些提着沉重影像袋的患者截然不同。
杨平的目光在她脸上扫过，她只是看起来健康，脸上那种过于完美的妆容掩饰了从骨子里透出的疲惫，以及眼底深处的麻木，这是慢性疼痛患者特有的精神状态。」
「杨教授，您好，打扰您宝贵的时间。」林女士的声音柔和清晰，带着职场训练出的克制。
「林女士，请坐，你哪里不舒服？」杨平的语气一如既往的平和。
她的坐姿很直，几乎是靠着腰背肌肉在维持，避免完全放松地靠向椅背。
林女士将平板电脑打开，调出一份电子病历摘要，递给李民，动作流畅。「我的腰，还有全身多处骨骼，间歇性丶游走性的疼痛，大概有五年了，最近半年，加重得很明显。」
「具体描述一下疼痛？在哪些部位最明显？什么性质？比如疼痛的直观感受：针刺丶刀割丶火烧等等。」杨平问，同时示意李民将平板上的资料同步到诊室的屏幕上。
「最开始是下背部酸胀感，以为是不良姿势引起的。后来疼痛会跑到左肩胛丶右肋缘丶左髋丶甚至有时候是小腿的骨头，感觉是骨头里面在疼，这种疼我也形容不出来，有时候像被钻子慢慢钻。」她的描述很精准，没有太多情绪渲染，「没有明显的红肿热，疼痛发作没有绝对规律，但劳累丶压力大或者天气变化时似乎容易诱发，休息能缓解一些，但无法完全消除。」
李民已经快速浏览了电子病历。检查记录浩如烟海：多家国内外顶级医院的风湿免疫科丶疼痛科丶骨科甚至血液科的就诊记录。实验室检查一栏长得惊人：血常规丶全套炎症指标（血沉丶CRP）丶自身免疫抗体谱（从常见的ANA丶RF丶抗CCP到罕见的抗MDA5丶抗TIF1-γ）丶肿瘤标记物丶免疫固定电泳丶骨代谢指标丶重金属筛查……绝大部分都是阴性或正常范围。偶有血沉或CRP轻微升高，但远达不到诊断典型炎性疾病的水平。
影像资料更是惊人：全身多部位X光丶CT丶MRI丶甚至PET-CT。影像学发现确实存在，但极为挑剔和离散：左侧第三肋后端局部骨皮质稍毛糙伴轻度骨髓水肿；右侧骶髂关节髂骨面下可疑微小囊变；腰椎多个椎体终板下可见点状脂肪沉积；左侧股骨大转子旁肌腱附着点处信号异常……每一处发现都像散落的丶意义不明的，无法串成一条明确的疾病证据链。PET-CT显示部分疼痛区域有轻微代谢增高，但SUVmax值很低，放射科结论是「非特异性改变，可能与局部退变或机械性刺激有关」。
「你做过很多检查，也看过很多医生。」杨平的目光从屏幕移回林女士脸上，「他们给出过什么倾向性的诊断或治疗建议吗？」
林女士的笑容淡了一些，露出一丝苦涩：「诊断很多，但都不确定，比如未分化结缔组织病丶纤维肌痛综合徵丶躯体形式疼痛障碍丶慢性疲劳综合徵合并骨关节痛……也怀疑过极早期的强直性脊柱炎，但HLA-B27阴性，骶髂关节影像不支持，还排除过骨髓瘤丶骨转移瘤的可能。」
很显然，她的就医经历很丰富，说出这些诊断的时候非常流利正确。
「治疗呢？」杨平继续问道。
林女士的回答毫不犹豫：「试过很多，非甾体抗炎药，效果有限且伤胃：小剂量泼尼松，试过一个月，疼痛似乎有轻微改善，但时间久了副作用让我浮肿丶情绪波动，停用后很快回到原状：各种调节神经痛的药物如加巴喷丁丶普瑞巴林，效果不明显且让我昏昏沉沉；抗抑郁药度洛西汀，对情绪有点帮助，但骨痛依旧。物理治疗丶针灸丶正骨……效果短暂，有些乾脆没用。」她列举得清晰而平静，显然已重复过无数次，「最近一位德国专家怀疑是极其罕见的慢性非细菌性骨髓炎的一种亚型，建议尝试长期抗生素或双膦酸盐，但证据也不充分，我还没决定。」
五年，全身游走性骨痛，客观体徵轻微，实验室检查几乎清白，影像学发现零散非特异，对多种治疗反应不佳。这确实是一个典型的疑难杂症。
非典型性疼痛发生在很多患者身上，但是大多数被敷衍地视为一种亚健康状态，根本找不到原因。
「除了骨痛，还有其他不舒服吗？比如发烧丶皮疹丶口腔溃疡丶脱发丶口乾眼乾丶腹泻丶反覆感染？」杨平追问，因为他已经确定患者具备足够的理解能力，所以问话也更加紧凑。
林女士仔细想了想，摇头：「都没有，睡眠因为疼痛不好，精力很差，容易疲劳，但体温正常，没有皮疹溃疡，消化正常，也不怎么感冒。」
「有没有受过伤？比如车祸丶摔倒？」
「没有。」
「职业？特殊爱好？有无接触过化学物质丶重金属？养宠物吗？」杨平的问题开始拓展。
「我是建筑设计师，办公室工作。爱好是园艺和绘画，尤其是水彩画，没有特殊化学接触，家里养了一只猫，很多年了。」
「家里直系亲属有类似的疼痛问题，或者有自身免疫病丶肿瘤病史吗？」
「没有。」
诊断的思路其实就是一种不断缩小范围的排查，往往从常见病多发病开始，逐步转向少见病丶罕见病。
慢慢地，问诊似乎陷入了僵局，所有的常规路径都走到了死胡同。
杨平站起身：「我需要为你做一次查体。」
检查床上，林女士放松躺下。
杨平的查体细致入微，他按压她所述的所有疼痛部位：肋软骨交界处丶肩胛骨内侧缘丶椎旁肌肉丶大转子丶胫骨前缘……她的反应很一致：轻微蹙眉，表示有深压痛，但并非不可忍受的剧痛。关节活动度完全正常，无肿胀发热，无摩擦感。神经系统检查：肌力丶感觉丶反射均对称正常，直腿抬高试验阴性。
一切似乎都与她描述的丶持续五年的丶影响生活质量的「钻骨」疼痛不相匹配。这很容易导向「心因性」或「中枢敏化」的诊断。
但杨平没有轻易下结论，他相信所有疼痛都是有原因的，只是暂时没有找到而已。
他的手指再次轻轻触压她左侧第三肋后端那个影像学上有轻微异常的部位，然后，他的指尖做了一个极细微的丶旋转研磨的动作，而不是单纯按压。
「呃……」林女士忽然吸了一口气，身体几不可察地绷紧了一瞬。
这个反应，比单纯按压要明显，杨平注意到了。
他如法炮制，在右侧骶髂关节髂骨面丶左侧股骨大转子旁等几个影像学有细微信号改变的点进行触诊，并施加了轻微的丶不同方向的应力。林女士对这些应力性触诊的反应均比单纯按压要敏感。
这很微妙，但很重要，提示疼痛可能确实与这些骨骼局部的丶微观结构的「脆弱」或「不稳定」有关，而不仅仅是软组织或神经敏化。